慢性心衰中医辨证施治体会
根据患者的病因病机和不同时期的临床表现，可以把本病分为气虚血瘀、气阴两虚和阳虚水泛三个类型，具体如下。 1.气虚血瘀型此类型多见于心衰病的早期阶段，临床表现为胸闷、心悸、气短，活动后加重，面色淡白、自汗、胸部刺痛拒按、舌质淡暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。本病的主要病位在心肺，以心气虚为本，血瘀为标，治疗上多以益气活血通脉为原则。方以四君子汤加黄芪及丹参、红花、三七等活血之品。方中人参可以大补元气、安五脏、定惊悸。现代药理研究与强心苷相似，具有提高心肌收缩力的作用。黄芪益气固表，补气升阳，能够补气以消肿，现代药理研究有增强心肌收缩力、抗心律失常，扩冠、降压、抗血小板聚集的作用。黄芪能显著提高左室收缩能力，增加心排血量20％。其有效单体黄芪甲苷具有保护受损心肌细胞线粒体，保护心肌细胞的作用。白术补气健脾，燥湿利水，可补气健脾，消痰利水。丹参活血凉血消痈，又有安神作用，古人就谓：“一味丹参饮，功同四物汤”之说。红花有活血通经，祛瘀止痛之效，为治疗心脉痹阻的常用之品。三七有化瘀止血，消肿止痛的功效，止血而不留瘀，祛瘀而不伤正，实为活血止血之良药。诸药合用，起到良好的活血化瘀利水的功效。 2.气阴两虚型心衰病失治、误治，迁延不愈则损及肾阴，则出现心悸气短、倦怠懒言、面色少华、腰膝酸软、头晕目眩、胸闷隐痛，遇劳加重，舌偏红或有齿痕，脉细弱无力。本病的病位也有心肺逐渐波及到****，气为血之帅，气虚无以推动血行而成瘀，瘀血内停无以濡养诸脏，日久出现阴虚。故治疗时在益气活血的基础上，加用养阴生津之品。治疗时在前方的基础上加用生地黄、玉竹、麦冬、黄精等药物。生地黄滋阴清热，补血凉血，主热病烦渴，内热消渴。玉竹滋阴生津，《本草纲目拾遗》日其：“主聪明，调气血，令人强壮”。现代药理研究显示其能够扩张冠脉和外周血管，强心，提高心肌氧耐量，抗衰老等。麦冬偏于生津除烦，滋心阴，清心热，现代药理研究显示其能够改善左室功能及心肌收缩力，增加冠脉流量，对缺血的心肌有保护作用。黄精有补气养阴，健脾润肺的功效，现代药理研究显示其能够增加冠脉流量，降压，降脂，减轻冠状动脉粥样硬化的程度。 3.阳虚水泛型如果本病继续失治、误治，疾病继续发展，心气虚可进一步发展为心阳虚，心肾不交，心肾同病，无以温化水湿，水饮上凌心肺。病人临床就会表现为心悸眩晕，胸脘痞满，心慌不能平卧，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，面色晦暗，唇甲青紫，咳泡沫性痰，乏力，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉微欲绝。治疗上以“温阳利水，强心通脉”为原则，用药在气血血瘀型药物的基础上加真武汤加减。其中附子、桂枝等温阳药物为常用药，附子回阳救逆、散寒止痛力量大，可以上助心阳，中温脾阳，下益肾阳。现代药理研究显示附子具有强心、抗心肌缺血，提高心肌氧耐量的作用。而且熟附子煎煮越久，毒性越低，强心效果并不降低。附子有效成分对多种动物离体心肌和在体心脏具有明显的强心作用。桂枝温经通脉，温化水饮，擅长通心阳，助气化，为治胸痹、痰饮、小便不利之良药。现代药理研究显示桂枝有增加冠脉血流量、强心、利尿等作用。
